GAKUWARI-TV

学生のための「キャンパス情報」満載のエンターテイメントサイト


コンタクトレンズ 学生モニター募集
エントリーフォーム

この度は、「コンタクトレンズ 学生モニター」にエントリーありがとうございます。
以下の内容を全てお読みになり、ご了承の上お進みください。

○エントリーは、札幌に在住の大学生・大学院生・短大生・専門学校生の女性で、現在コンタクトレンズをご使用の方に限ります。
○エントリーは、無料でコンタクトレンズをプレゼントする対象となる登録です。抽選の上、当選者にのみご連絡させていただきます。
○当選者へのプレゼントにあたっては、近隣の眼科で受診が必要となります。(自己負担)
○半角カナ・機種依存文字は、使用しないでください。エントリーが受理できない場合があります。

●お名前 ※必須

●ふりがな ※必須

●学校名 ※必須

●学年 ※必須

●現住所 ※必須

●携帯電話番号 ※必須

●携帯メールアドレス ※必須

●現在コンタクト購入している店名